Health insurance claim reject हो जाए, तो सबसे पहले कंपनी से रिजेक्शन की लिखित वजह माँगिए, फिर उसी कंपनी के शिकायत अधिकारी को लिखित शिकायत दीजिए, और 30 दिन में संतोषजनक जवाब न मिले तो बीमा लोकपाल के पास जाइए। बीमा लोकपाल ₹50 लाख तक के मामले सुनता है, और वहाँ शिकायत करना पूरी तरह मुफ़्त है। ज़्यादातर क्लेम इन वजहों से रुकते हैं: पहले से मौजूद बीमारी न बताना, वेटिंग पीरियड, पॉलिसी में शामिल न होने वाला इलाज, और अधूरे काग़ज़।
मुख्य बातें
- IRDAI के 2024 के नियम के अनुसार कोई भी क्लेम कंपनी की क्लेम समीक्षा समिति की मंज़ूरी के बिना ख़ारिज नहीं हो सकता।
- पॉलिसी लगातार 60 महीने चल चुकी हो, तो कंपनी “आपने बीमारी नहीं बताई थी” कहकर क्लेम नहीं रोक सकती, धोखाधड़ी साबित होने की बात अलग है।
- कैशलेस की मंज़ूरी पर 1 घंटे में और डिस्चार्ज की अंतिम मंज़ूरी पर 3 घंटे में फ़ैसला देना होता है।
- रिजेक्शन हमेशा लिखित में लीजिए, उसमें पॉलिसी की वह शर्त लिखी होनी चाहिए जिसके आधार पर क्लेम रोका गया।
- शिकायत का क्रम: कंपनी, फिर बीमा भरोसा पोर्टल, फिर बीमा लोकपाल, और आख़िर में उपभोक्ता आयोग।
विषय सूची
Health Insurance Claim Reject होने के 9 आम कारण और उनका हल
| # | कारण | क्या हुआ होता है | क्या करें |
|---|---|---|---|
| 1 | पहले की बीमारी न बताना | फ़ॉर्म में BP, शुगर या पुराना ऑपरेशन नहीं लिखा | 60 महीने पूरे हों तो मोरेटोरियम का हवाला दीजिए। नहीं, तो दिखाइए कि इलाज का उस बीमारी से संबंध नहीं |
| 2 | वेटिंग पीरियड | बीमारी का वेटिंग (अधिकतम 36 महीने) पूरा नहीं हुआ | पॉलिसी की तारीख़ें जाँचिए, पोर्ट की हुई पॉलिसी में पुराना समय जुड़ता है |
| 3 | पॉलिसी में शामिल न होना | इलाज “एक्सक्लूज़न” की सूची में है | पॉलिसी के शब्द पढ़िए, अस्पष्ट शर्त का फ़ायदा ग्राहक को मिलता है |
| 4 | पॉलिसी लैप्स | प्रीमियम समय पर नहीं भरा | ग्रेस पीरियड में भरा हो तो उसका सबूत दीजिए |
| 5 | भर्ती की ज़रूरत पर सवाल | कंपनी कहती है इलाज बिना भर्ती के हो सकता था | डॉक्टर से लिखित में लीजिए कि भर्ती क्यों ज़रूरी थी |
| 6 | अधूरे या ग़लत काग़ज़ | डिस्चार्ज समरी, बिल या जाँच रिपोर्ट नहीं | माँगे गए काग़ज़ तय समय में दीजिए, पावती रखिए |
| 7 | देर से सूचना | भर्ती की ख़बर समय पर नहीं दी | देरी की असली वजह लिखकर दीजिए, सिर्फ़ देरी पर सही क्लेम रोकना ठीक नहीं माना जाता |
| 8 | रूम रेंट या सब-लिमिट | क्लेम रिजेक्ट नहीं, पर रक़म काट दी | कटौती का पूरा हिसाब लिखित में माँगिए |
| 9 | ग़लत जानकारी | उम्र, पेशा या आदत (जैसे धूम्रपान) ग़लत लिखी | सही काग़ज़ दीजिए, छोटी भूल और जानबूझकर छिपाने में फ़र्क़ दिखाइए |
रिजेक्शन के बाद पहला काम: ये 4 चीज़ें इकट्ठा कीजिए
- रिजेक्शन का पत्र: जिसमें पॉलिसी की वह शर्त (क्लॉज़) लिखी हो जिसके आधार पर क्लेम रोका गया।
- पूरी पॉलिसी के शब्द और प्रस्ताव फ़ॉर्म की कॉपी: कंपनी से माँगिए, यह आपका अधिकार है।
- अस्पताल के काग़ज़: डिस्चार्ज समरी, सारे बिल, जाँच रिपोर्ट और डॉक्टर का पर्चा।
- डॉक्टर का प्रमाणपत्र: बीमारी कब शुरू हुई और भर्ती क्यों ज़रूरी थी।
शिकायत का पूरा रास्ता: 4 कदम
कदम 1: कंपनी के शिकायत अधिकारी को लिखित शिकायत
हर बीमा कंपनी में एक शिकायत निवारण अधिकारी (GRO) होता है। उसका ईमेल कंपनी की वेबसाइट और पॉलिसी के काग़ज़ में मिलता है। ईमेल से शिकायत कीजिए ताकि तारीख़ का सबूत रहे।
शिकायत में ये लिखिए:
- पॉलिसी नंबर, क्लेम नंबर, मरीज़ का नाम और भर्ती की तारीख़ें।
- रिजेक्शन की तारीख़ और कंपनी की बताई वजह।
- आप उस वजह से क्यों सहमत नहीं हैं, तथ्यों के साथ।
- साथ में लगे काग़ज़ों की सूची।
- आप क्या चाहते हैं: क्लेम की पूरी रक़म और देरी का ब्याज।
कदम 2: बीमा भरोसा पोर्टल (IRDAI)
कंपनी जवाब न दे या जवाब से आप संतुष्ट न हों, तो IRDAI के बीमा भरोसा पोर्टल (bimabharosa.irdai.gov.in) पर शिकायत दर्ज कीजिए। IRDAI इसे कंपनी को भेजता है और उसकी निगरानी करता है। टोल फ़्री नंबर 155255 और 1800 4254 732 पर भी शिकायत हो सकती है।
कदम 3: बीमा लोकपाल
यह सबसे असरदार और मुफ़्त रास्ता है।
| बात | नियम |
|---|---|
| कब जा सकते हैं | कंपनी ने शिकायत ख़ारिज की, या 30 दिन में जवाब नहीं दिया, या जवाब से आप संतुष्ट नहीं |
| समय सीमा | कंपनी के जवाब (या 30 दिन बीतने) के 1 साल के अंदर |
| रक़म की सीमा | ₹50 लाख तक |
| फ़ीस | कोई नहीं, वकील की भी ज़रूरत नहीं |
| कहाँ | cioins.co.in पर ऑनलाइन, या अपने इलाक़े के लोकपाल दफ़्तर में |
| शर्त | वही मामला किसी अदालत या उपभोक्ता आयोग में न चल रहा हो |
लोकपाल का फ़ैसला बीमा कंपनी को मानना होता है। आप संतुष्ट न हों, तो आगे जाने का रास्ता खुला रहता है।
कदम 4: उपभोक्ता आयोग
लोकपाल के बाद भी बात न बने, या रक़म ₹50 लाख से ज़्यादा हो, तो ज़िला उपभोक्ता आयोग में मामला दर्ज किया जा सकता है। e-Daakhil पोर्टल से यह ऑनलाइन भी होता है।
कैशलेस मना हुआ, तो भी क्लेम ख़त्म नहीं
कई बार कंपनी अस्पताल को कैशलेस की मंज़ूरी नहीं देती। इसका मतलब क्लेम रिजेक्ट होना नहीं है। आप बिल भरकर बाद में रीइंबर्समेंट क्लेम कर सकते हैं:
- अस्पताल से सारे असली बिल, डिस्चार्ज समरी और रिपोर्ट लीजिए।
- कंपनी का क्लेम फ़ॉर्म भरिए, अस्पताल वाला हिस्सा अस्पताल से भरवाइए।
- पॉलिसी में दी गई समय सीमा के अंदर जमा कीजिए और पावती रखिए।
आपकी स्थिति के हिसाब से
| स्थिति | क्या करें |
|---|---|
| पॉलिसी 5 साल से पुरानी, कंपनी “बीमारी छिपाई” कह रही है | 60 महीने के मोरेटोरियम का हवाला देकर लिखित शिकायत |
| रक़म आंशिक कटी है | कटौती का हिसाब माँगिए, रूम रेंट और सब-लिमिट की शर्त मिलाइए |
| कंपनी 30 दिन से जवाब नहीं दे रही | सीधे बीमा लोकपाल |
| ऑफ़िस की ग्रुप पॉलिसी का क्लेम रुका | पहले HR के ज़रिए, फिर वही रास्ता |
| सच में बीमारी नहीं बताई थी और पॉलिसी नई है | क्लेम मुश्किल है, पर इलाज का उस बीमारी से संबंध न हो तो दलील दीजिए |
अगली बार क्लेम न रुके, इसके लिए
- फ़ॉर्म ख़ुद भरिए और हर बीमारी, दवा और पुराना ऑपरेशन लिखिए।
- पॉलिसी लेते समय रूम रेंट, को-पे और वेटिंग पीरियड पढ़िए। पूरी सूची हेल्थ इंश्योरेंस कैसे लें वाले लेख में है।
- प्रीमियम पर ऑटो-डेबिट लगाइए।
- भर्ती होते ही कंपनी को सूचना दीजिए, योजना वाली भर्ती में पहले से।
- माता-पिता की पॉलिसी के लिए यह गाइड पढ़िए।
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ध्यान रखिए
यह लेख जानकारी के लिए है, क़ानूनी सलाह नहीं। हर पॉलिसी की शर्तें अलग होती हैं, इसलिए अपनी पॉलिसी के शब्द ज़रूर पढ़िए। बड़ी रक़म के विवाद में किसी जानकार से सलाह लीजिए।
काग़ज़ संभालने के लिए काम का सामान
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
Health insurance claim reject हो जाए तो क्या करें?
रिजेक्शन की लिखित वजह लीजिए, कंपनी के शिकायत अधिकारी को लिखित शिकायत दीजिए, फिर बीमा भरोसा पोर्टल और 30 दिन बाद बीमा लोकपाल के पास जाइए।
Health insurance claim rejection complaint कहाँ करें?
पहले कंपनी के GRO को, फिर IRDAI के बीमा भरोसा पोर्टल पर, और उसके बाद बीमा लोकपाल (cioins.co.in) के पास।
बीमा लोकपाल में शिकायत की फ़ीस कितनी है?
कोई फ़ीस नहीं। वकील की ज़रूरत भी नहीं होती।
बीमा लोकपाल कितनी रक़म तक के मामले सुनता है?
₹50 लाख तक के।
क्या 5 साल पुरानी पॉलिसी का क्लेम बीमारी छिपाने के नाम पर रुक सकता है?
नहीं। 60 महीने लगातार पॉलिसी चलने के बाद कंपनी यह आधार नहीं ले सकती, जब तक धोखाधड़ी साबित न हो।
कैशलेस मना हो जाए तो क्या क्लेम ख़त्म हो गया?
नहीं। आप बिल भरकर रीइंबर्समेंट क्लेम कर सकते हैं।
क्लेम रिजेक्ट करने से पहले कंपनी को क्या करना होता है?
IRDAI के 2024 के नियम के अनुसार क्लेम समीक्षा समिति की मंज़ूरी ज़रूरी है, और रिजेक्शन की वजह पॉलिसी की शर्त के साथ बतानी होती है।
स्रोत (11 नवंबर 2026 को जाँचे गए)
- IRDAI: स्वास्थ्य बीमा मास्टर सर्कुलर, 29 मई 2024
- बीमा भरोसा पोर्टल
- बीमा लोकपाल परिषद
- पॉलिसीधारक पोर्टल, IRDAI
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